Η τεχνητή νοημοσύνη χρησιμοποιείται πλέον και από τα νοσοκομεία και από τις ασφαλιστικές εταιρείες στις Ηνωμένες Πολιτείες, μεταφέροντας σε ψηφιακό επίπεδο μια παλιά σύγκρουση μεταξύ νοσοκομείων και ασφαλιστικών: πόσα πρέπει να πληρώνονται για τις ιατρικές υπηρεσίες.
Από τη μία τα νοσοκομεία που επιδιώκουν υψηλότερες αποζημιώσεις για τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν και από την άλλη οι ασφαλιστικές εταιρείες που ζητούν αποδείξεις ότι οι θεραπείες ήταν πράγματι απαραίτητες.
Η εξέλιξη αυτή δημιουργεί μια νέα πραγματικότητα όπου αλγόριθμοι και αυτοματοποιημένα συστήματα αξιολόγησης αντικαθιστούν σταδιακά τις παραδοσιακές διαδικασίες ελέγχου. Ωστόσο, ειδικοί του κλάδου δηλώνουν ότι είναι ακόμη δύσκολο να προβλέψουν ποια πλευρά θα βγει τελικά κερδισμένη από αυτή τη «μάχη» της τεχνητής νοημοσύνης.
Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η ασφαλιστική εταιρεία Centene, η οποία δραστηριοποιείται κυρίως στο πρόγραμμα Medicaid που απευθύνεται σε πολίτες χαμηλού εισοδήματος. Η εταιρεία πρόσφατα κατηγόρησε νοσοκομεία ότι χρησιμοποιούν επιθετικά λογισμικά διαχείρισης εσόδων για να αυξήσουν τις αποζημιώσεις που λαμβάνουν από τις ασφαλιστικές.
Η διευθύνουσα σύμβουλος της Centene, Sarah London, δήλωσε σε συνέδριο επενδυτών ότι παρατηρούνται περιπτώσεις όπου ασθενείς που φτάνουν στα επείγοντα με απλό πυρετό καταγράφονται ξαφνικά ως περιστατικά σήψης – μια ιδιαίτερα σοβαρή και επικίνδυνη κατάσταση που συνεπάγεται πολύ πιο δαπανηρές θεραπείες.
Πώς η AI επηρεάζει τις ιατρικές χρεώσεις
Σύμφωνα με ανάλυση της Blue Cross Blue Shield για τις εμπορικές ασφαλιστικές απαιτήσεις νοσοκομείων, περίπου 663 εκατομμύρια δολάρια σε νοσηλείες και τουλάχιστον 1,67 δισεκατομμύρια δολάρια σε εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες μπορεί να συνδέονται με πιο επιθετικές πρακτικές κωδικοποίησης που υποστηρίζονται από τεχνητή νοημοσύνη.
Οι κωδικοποιήσεις αυτές μεταφράζουν τις ιατρικές πράξεις σε κωδικούς χρέωσης προς τις ασφαλιστικές. Όταν χρησιμοποιούνται πιο «αυστηροί» ή σύνθετοι κωδικοί, οι αποζημιώσεις αυξάνονται σημαντικά.
Η Razia Hashmi, αντιπρόεδρος κλινικών υποθέσεων της Blue Cross Blue Shield Association, δήλωσε ότι ολοένα και περισσότερα εργαλεία τεχνητής νοημοσύνης χρησιμοποιούνται σε διάφορα στάδια της ιατρικής φροντίδας και της τιμολόγησης.
Ωστόσο, όταν αυτά τα εργαλεία λειτουργούν ανεξάρτητα μεταξύ τους, μπορεί να δημιουργούνται τριβές και συγκρούσεις στο σύστημα, καθώς διαφορετικά συστήματα λαμβάνουν αποφάσεις χωρίς κοινό συντονισμό.
Ο στόχος: μείωση του κόστους υγείας
Το αμερικανικό σύστημα υγείας είναι το πιο ακριβό στον κόσμο, με τις δαπάνες να φτάνουν περίπου το 18% του ακαθάριστου εγχώριου προϊόντος των ΗΠΑ.
Τόσο τα νοσοκομεία όσο και οι ασφαλιστικές εταιρείες ελπίζουν ότι η τεχνητή νοημοσύνη θα συμβάλει στη μείωση αυτών των εξόδων. Σύμφωνα με εκτιμήσεις της συμβουλευτικής εταιρείας McKinsey, για κάθε 10 δισεκατομμύρια δολάρια εσόδων, η χρήση AI θα μπορούσε να εξοικονομεί στις ασφαλιστικές περίπου 970 εκατομμύρια δολάρια.
Οι εξοικονομήσεις αυτές θα προκύπτουν κυρίως από την καλύτερη διαχείριση ασφαλιστικών απαιτήσεων, την αυτοματοποίηση των εγκρίσεων ιατρικών πράξεων πριν πραγματοποιηθούν και την υποστήριξη της κλινικής λήψης αποφάσεων.
Παράλληλα, έρευνα της Morgan Stanley αναφέρει ότι τα εργαλεία τεχνητής νοημοσύνης θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε εξοικονόμηση έως και 900 δισεκατομμυρίων δολαρίων στις νοσοκομειακές υπηρεσίες μέχρι το 2050.
Παρόλα αυτά, η Christina Silcox από το Duke-Margolis Institute for Health Policy επισημαίνει ότι μια κατάσταση όπου «αλγόριθμος αντιμετωπίζει αλγόριθμο» δεν εγγυάται ότι θα υπάρξει πραγματικός νικητής.
Οι επενδύσεις αυξάνονται ραγδαία
Η τεχνητή νοημοσύνη χρησιμοποιείται ήδη ευρέως για διοικητικές εργασίες, όπως η διαχείριση εγγράφων, η επεξεργασία δεδομένων και η υποστήριξη αποφάσεων.
Ωστόσο, σύμφωνα με την επενδυτική εταιρεία Menlo Ventures, τα νοσοκομεία έχουν μέχρι στιγμής επενδύσει περισσότερα χρήματα στην τεχνολογία AI από τις ασφαλιστικές εταιρείες.
Οι δαπάνες για τεχνητή νοημοσύνη στον τομέα της υγείας έφτασαν τα 1,4 δισεκατομμύρια δολάρια το 2025, σχεδόν τριπλάσιες σε σχέση με το 2024. Από αυτό το ποσό, περίπου 1 δισεκατομμύριο δολάρια επενδύθηκαν από νοσοκομειακά συστήματα, ενώ οι πάροχοι εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών δαπάνησαν περίπου 280 εκατομμύρια δολάρια.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες, αντίθετα, επένδυσαν περίπου 50 εκατομμύρια δολάρια.
Η «μάχη» AI για τις αποζημιώσεις
Οι ασφαλιστικές υποστηρίζουν ότι οι πρακτικές τιμολόγησης των νοσοκομείων συμβάλλουν στην αύξηση του κόστους υγείας και πιέζουν τα περιθώρια κέρδους τους. Από την πλευρά τους, τα νοσοκομεία απαντούν ότι χρειάζονται την τεχνητή νοημοσύνη για να αντιμετωπίσουν τις απορρίψεις ή τις μειωμένες πληρωμές από τις ασφαλιστικές.
Η HCA Healthcare, η μεγαλύτερη εισηγμένη αλυσίδα νοσοκομείων στις ΗΠΑ, εκτιμά ότι θα εξοικονομήσει περίπου 400 εκατομμύρια δολάρια το 2026 χάρη σε πρωτοβουλίες τεχνητής νοημοσύνης.
Η εταιρεία χρησιμοποιεί ήδη AI για την αυτοματοποίηση της διαχείρισης εσόδων αλλά και για τη γραφειοκρατική τεκμηρίωση που απαιτείται από τους γιατρούς.
Σύμφωνα με στελέχη της εταιρείας, η χρήση αυτών των εργαλείων αποτελεί απάντηση στις αυξανόμενες απορρίψεις απαιτήσεων και στις χαμηλότερες αποζημιώσεις που επιβάλλουν οι ασφαλιστικές.
Από την πλευρά της, η Providence – ένα δίκτυο 51 νοσοκομείων σε επτά πολιτείες – υποστηρίζει ότι τα εργαλεία τεχνητής νοημοσύνης βοηθούν στην ακριβέστερη καταγραφή των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχονται, επιτρέποντας πιο δίκαιες αποζημιώσεις.
Ο επικεφαλής πληροφορικής υγείας της Providence, Maulin Shah, σημειώνει ότι τόσο οι ασφαλιστικές όσο και οι πάροχοι υγείας θα πρέπει να προσαρμοστούν στις αλλαγές που φέρνει η τεχνητή νοημοσύνη.
Όπως τονίζει, το νέο περιβάλλον απαιτεί επαναπροσδιορισμό της σχέσης μεταξύ των δύο πλευρών, καθώς πλέον παρατηρείται ένα φαινόμενο όπου «η τεχνητή νοημοσύνη πολεμά την τεχνητή νοημοσύνη».
