Boeing: Τι βρήκε το πόρισμα για την εκτίναξη του πάνελ της Alaska Airlines

Η αποτυχία της Boeing να παράσχει επαρκή εκπαίδευση, καθοδήγηση και εποπτεία για τις παραγωγικές της δραστηριότητες ευθύνεται για το πάνελ πόρτας που εκτινάχτηκε από ένα αεροπλάνο Boeing 737 MAX πέρυσι, διαπιστώνουν οι ομοσπονδιακοί ερευνητές.

Το Εθνικό Συμβούλιο Ασφάλειας Μεταφορών – NTSB διαπίστωσε, επίσης, ότι η αναποτελεσματική εφαρμογή των κανονισμών συνέβαλε στο ατύχημα, το οποίο τρομοκράτησε επιβάτες και πλήρωμα σε μια πτήση της Alaska Airlines, αλλά δεν οδήγησε σε θανάτους ή σοβαρούς τραυματισμούς.

Η Boeing εξακολουθεί να παλεύει με τις επιπτώσεις του περιστατικού, το οποίο οδήγησε σε αυστηρότερη ομοσπονδιακή εποπτεία των παραγωγικών δραστηριοτήτων της εταιρείας και σε αλλαγές στην ηγεσία.

Το NTSB δημοσιοποίησε την Τρίτη τα ευρήματα της έρευνάς του σχετικά με την απόσπαση του πάνελ της πόρτας.

«Ένα ατύχημα σαν αυτό συμβαίνει μόνο όταν υπάρχουν πολλαπλές βλάβες συστήματος», δήλωσε η πρόεδρος του NTSB, Τζένιφερ Χόμεντι, στη συνάντηση.

Τα ευρήματα

Το πάνελ έφυγε από το εργοστάσιο της Boeing στο Renton της Ουάσινγκτον, χωρίς τα απαραίτητα τέσσερα μπουλόνια για να διατηρηθεί το πάνελ της ατράκτου στη θέση του.

Το πάνελ είχε μετακινηθεί προς τα πάνω κατά τη διάρκεια προηγούμενων πτήσεων που πραγματοποίησε το αεροσκάφος μετά την έναρξη λειτουργίας του, αλλά όχι αρκετά ώστε να το προσέξει το πλήρωμα κατά τη διάρκεια των ελέγχων πριν από την πτήση, ανέφεραν οι ερευνητές του NTSB. Διαπίστωσαν ότι ακόμη και ένα σωστά τοποθετημένο μπουλόνι στο κάτω μέρος του πάνελ θα το είχε κρατήσει στη θέση του. Υποτίθεται ότι είχε τέσσερα για περισσότερη ασφάλεια.

Οι ερευνητές σημείωσαν προβλήματα με αρκετές από τις διαδικασίες της Boeing, συμπεριλαμβανομένης της εκπαίδευσης των εργαζομένων και της τεκμηρίωσης επισκευής. Για παράδειγμα, οι εργαζόμενοι δεν κατέγραφαν την εργασία με το πάνελ πόρτας, επομένως δεν υπάρχει ακόμη τελική απόφαση για το ποιος αφαίρεσε το πάνελ, ανέφεραν οι ερευνητές.

Κατά τη στιγμή του ατυχήματος, η Boeing είχε 24 τεχνικούς που εργάζονταν σε πόρτες στο εργοστάσιό της στο Renton, διαπίστωσαν οι ερευνητές. Από αυτούς τους τεχνικούς, μόνο ένας είχε εμπειρία στο άνοιγμα πάνελ πόρτας στο παρελθόν και βρισκόταν σε διακοπές κατά τη διάρκεια της υπηρεσίας.

Το NTSB επικαλέστηκε επίσης αναποτελεσματική εποπτεία από την Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Αεροπορίας – FAA. Κατά τη στιγμή του ατυχήματος, η FAA διατηρούσε μόνο αρχεία πέντε χρόνων, πράγμα που σήμαινε ότι δεν έλεγχε σωστά τα συστημικά ζητήματα που σχετίζονται με τις μετακινήσεις, ανέφεραν οι ερευνητές.

Η έρευνα δεν διαπίστωσε κανένα πρόβλημα με τα προσόντα του πληρώματος της Alaska ή τις επιθεωρήσεις πριν από την πτήση της αεροπορικής εταιρείας.

Οι συστάσεις

Το προσωπικό του NTSB πρότεινε 19 νέες συστάσεις ασφαλείας για την πρόληψη παρόμοιων ατυχημάτων, συμπεριλαμβανομένων 10 για την FAA και εννέα για την Boeing.

Η Boeing εξετάζει ένα νέο σχέδιο για το πάνελ πόρτας. Μόλις εγκριθεί, η FAA θα πρέπει να εκδώσει οδηγία για την αναβάθμιση των αεροσκαφών με την ενημερωμένη έκδοση, ανέφερε το NTSB.

Το NTSB δήλωσε ότι η FAA θα πρέπει να αξιολογήσει τις διαδικασίες της για να διασφαλίσει ότι οι διευθυντές και οι επιθεωρητές της μπορούν να καταγράφουν, να παρακολουθούν και να επιλύουν καλύτερα επαναλαμβανόμενες συστημικές αποκλίσεις.

Μια άλλη σύσταση πρότεινε στην FAA να διατηρεί αρχεία σχετικά με την ιστορική συμμόρφωση, την επιβολή, την επιτήρηση και τους ελέγχους για περισσότερα από πέντε χρόνια.

Το NTSB συνέστησε στην Boeing να αναπτύξει ένα πιο δομημένο πρόγραμμα εκπαίδευσης στην εργασία για το προσωπικό κατασκευής, ώστε να μπορεί να παρακολουθείται η πρόοδός του. Το διοικητικό συμβούλιο συνέστησε επίσης σε μια εξωτερική επιτροπή ασφαλείας να διεξαγάγει ανεξάρτητη αναθεώρηση της κουλτούρας ασφάλειας της Boeing.

Το προσωπικό επανέλαβε μια προηγούμενη σύσταση σχετικά με τα συστήματα συγκράτησης παιδιών. Τρία παιδιά ταξίδεψαν στην αγκαλιά των γονιών τους στην πτήση και, ενώ δεν τραυματίστηκαν, το περιστατικό ανέδειξε τους κινδύνους, ανέφερε η επιτροπή. Η FAA δεν απαιτεί τα παιδιά κάτω των 2 ετών να είναι δεμένα στις δικές τους θέσεις.

Οι απαντήσεις Boeing και FAA

Η FAA ανέφερε ότι έχει αλλάξει ριζικά τον τρόπο με τον οποίο επιβλέπει την Boeing μετά από το περιστατικό με το πάνελ πόρτας και θα συνεχίσει την αυστηρή εποπτεία, συμπεριλαμβανομένων εβδομαδιαίων συναντήσεων με την εταιρεία για την αξιολόγηση της προόδου. Οι επιθεωρητές ασφαλείας διεξάγουν πιο στοχευμένους ελέγχους και επιθεωρήσεις στις εγκαταστάσεις της εταιρείας.

Ο οργανισμός δήλωσε ότι ενώ η Boeing σημειώνει πρόοδο, η FAA δεν θα άρει το όριο της μηνιαίας παραγωγής των 737 μέχρι να είναι βέβαιη ότι η εταιρεία μπορεί να διατηρήσει την ασφάλεια και την ποιότητα, ενώ παράλληλα αυξάνει την παραγωγή. Αυτήν τη στιγμή, η παραγωγή περιορίζεται σε 38 αεροπλάνα το μήνα.

Η Boeing δήλωσε ότι θα επανεξετάσει την τελική έκθεση και τις συστάσεις του NTSB καθώς συνεχίζει να κάνει βελτιώσεις. «Εμείς στην Boeing λυπούμαστε για αυτό το ατύχημα και συνεχίζουμε να εργαζόμαστε για την ενίσχυση της ασφάλειας και της ποιότητας σε όλες τις δραστηριότητές μας», δήλωσε η εταιρεία.