Κορωνοϊός: Το αίνιγμα της τέταρτης δόσης

Είναι από τις κύριες συζητήσεις μεταξύ των τριπλά εμβολιασμένων: «Πότε θα πάμε για το τέταρτο τσίμπημα;». «Θα έχει νόημα να κάνουμε και άλλη δόση και πόσο σύντομα;». «Κάθε τρεις και λίγο θα εμβολιαζόμαστε και με τι εμβόλιο;». Οι ερωτήσεις αυτές δίνουν και παίρνουν στα πηγαδάκια, παραμένουν όμως ουσιαστικώς αναπάντητες καθώς η ήδη δίχρονη πανδημία μάς έχει διδάξει πως συνεχώς τα ερωτηματικά που την αφορούν είναι πολύ περισσότερα από τις τελείες που βάζουμε σε αυτά.

Ελάχιστες χώρες ανά τον κόσμο, με το Ισραήλ να πρωτοστατεί, έχουν ήδη βάλει τελεία στο «καυτό» ερώτημα της δεύτερης αναμνηστικής δόσης του εμβολίου για τον κορωνοϊό συστήνοντας τη χορήγησή της σε ολόκληρο τον ενήλικο πληθυσμό τους – εκτός από το Ισραήλ στο «κλαμπ» της καθολικής τέταρτης δόσης ανήκει επίσης η Ουγγαρία (έχει αποφασίσει τη χορήγησή της στα άτομα 18 ετών και άνω αλλά με τη σύμφωνη γνώμη γιατρού) και δευτερευόντως η Χιλή (τη χορηγεί σε όλους τους πολίτες άνω των 55 ετών). Μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των χωρών – μεταξύ των οποίων η Ελλάδα, η Δανία, η Σουηδία, η Γερμανία – που χορηγούν τέταρτη δόση εμβολίου σε συγκεκριμένες κατηγορίες του πληθυσμού που χαρακτηρίζονται ως πολύ υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση με COVID-19.

Συγκεκριμένα, στη χώρα μας η χορήγηση της τέταρτης δόσης που ξεκίνησε από τις 20 Ιανουαρίου αφορά άτομα με αποδυναμωμένο ανοσοποιητικό σύστημα (μεταμοσχευμένοι, σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση, με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, με καρκίνο υπό αγωγή, με καρκίνο συμπαγούς οργάνου, άτομα που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, με αιματολογικό καρκίνο κατά την τελευταία πενταετία και άτομα σε ανοσοκαταστολή, στα οποία συμπεριλαμβάνονται ασθενείς με φλεγμονώδη, αυτοάνοσα νοσήματα ή άλλα νοσήματα για τα οποία λαμβάνουν ειδικές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, όπως και άτομα με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες) άνω των 12 ετών που μπορούν να λάβουν τη δεύτερη αναμνηστική δόση mRNA εμβολίου αφού έχει παρέλθει διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών από την τρίτη δόση.

Στάση αναμονής από τους επιστήμονες

Ωστόσο η συζήτηση σε όλες τις χώρες έχει ανοίξει για την πιθανή ανάγκη χορήγησης τέταρτης δόσης στον γενικό πληθυσμό, ειδικά τώρα, στη σκιά της άκρως μεταδοτικής παραλλαγής Ομικρον. Το ίδιο συμβαίνει και στη χώρα μας, όπως ανέφερε στο ΒΗΜΑ-Science ο ομότιμος καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ) και μέλος της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών κ. Γεώργιος Χρούσος. «Εδώ και έναν μήνα συζητούμε στην Επιτροπή το ζήτημα σχετικά με την πιθανή ανάγκη χορήγησης τέταρτης δόσης στον γενικό πληθυσμό. Αυτή τη στιγμή παρακολουθούμε τα στοιχεία που αφορούν την πορεία και τη διάρκεια των αντισωμάτων μετά τη χορήγηση της τρίτης δόσης και έχουμε δει ότι η αναμνηστική δόση πολλές φορές δεκαπλασιάζει τα αντισώματα σε σύγκριση με τη δεύτερη. Βλέπουμε ότι στη διάρκεια της αντισωματικής απόκρισης παίζει ρόλο και η ηλικία – στα ηλικιωμένα άτομα τα επίπεδα αντισωμάτων φαίνεται να πέφτουν ταχύτερα από τους νεότερους. Τηρούμε στάση αναμονής ώστε να έχουμε περισσότερα δεδομένα στα χέρια μας – ίσως αν αποφασιστεί μελλοντικά χορήγηση τέταρτης δόσης αυτή αρχικώς να αφορά τα ηλικιωμένα άτομα – και με το βλέμμα στραμμένο στο Ισραήλ, το οποίο ήταν το πρώτο που χορήγησε τέταρτη δόση στον γενικό πληθυσμό, ώστε να δούμε τι αποτελέσματα θα εξαχθούν από τη μαζική χορήγηση της δεύτερης αναμνηστικής δόσης».

Ολοι λοιπόν έχουν στρέψει το βλέμμα στο Ισραήλ, στο οποίο το «πράσινο φως» για χορήγηση της δεύτερης ενισχυτικής δόσης σε όλον τον ενήλικο πληθυσμό με χρονική απόσταση πέντε μηνών από την τρίτη δόση δόθηκε στις 25 Ιανουαρίου μετά τα αποτελέσματα μελετών με βάση τα οποία ναι μεν η τέταρτη δόση δεν φαίνεται να παρέχει πλήρη προστασία ενάντια στη… κορωνο-βασίλισσα των ημερών μας, την παραλλαγή Ομικρον, ωστόσο υπερδιπλασιάζει την προστασία ενάντια σε σοβαρή νόσηση. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα ευρήματα προκαταρκτικής μελέτης σε υγειονομικούς στο Ιατρικό Κέντρο Sheba, η τέταρτη δόση δεν φάνηκε να είναι ικανή να αποτρέψει τη μόλυνση με την Ομικρον. Την ίδια στιγμή όμως μελέτη του Ινστιτούτου Επιστημών Weizmann έδειξε ότι όταν η τέταρτη δόση χορηγείται τουλάχιστον 4 μήνες μετά την τρίτη, είναι σε θέση να μειώσει πάνω από τέσσερις φορές τον κίνδυνο σοβαρής νόσησης σε σύγκριση με τις τρεις δόσεις. Σημειώνεται ότι το Ισραήλ κατέχει και την παγκόσμια πρωτιά χορήγησης, από τις αρχές του περασμένου Δεκεμβρίου, τέταρτης δόσης σε συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού όπως οι υγειονομικοί, οι ανοσοκατεσταλμένοι και οι άνω των 60 ετών – ήδη περί τους 600.000 Ισραηλινούς έχουν λάβει την τέταρτη δόση.

Επιφυλακτικότητα αρμοδίων φορέων

Ενώ τα μαζικά τέταρτα «τσιμπήματα» αλλού αποτελούν ήδη γεγονός και αλλού πιθανώς βρίσκονται «ante portas», οι αρμόδιοι οργανισμοί υγείας στέλνουν μήνυμα προς την… αντίθετη κατεύθυνση. Είναι χαρακτηριστικό ότι προσφάτως ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) ανέφερε, διά στόματος του επικεφαλής της στρατηγικής εμβολιασμού του, δρος Μάρκο Καβαλέρι, ότι δεν υπάρχουν αυτή τη στιγμή επαρκή επιστημονικά στοιχεία που να δικαιολογούν τη σύσταση για τέταρτη δόση εμβολίου στον γενικό πληθυσμό.

Στις ίδιες γραμμές κινείται και η θέση του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC). Οπως σημείωσε εκπρόσωπός του στο ΒΗΜΑ-Science, υπάρχει αβεβαιότητα σε αυτή τη φάση σχετικά με το αν ενδείκνυται η δεύτερη ενισχυτική δόση. «Εχουμε μάλιστα πληροφορήσει τα κράτη-μέλη ότι η δημόσια συζήτηση σχετικά με μια πιθανή ανάγκη επανάληψης του ενισχυτικού εμβολιασμού ή χορήγησης εμβολίων «προσαρμοσμένων στις νέες παραλλαγές» του SARS-CoV-2 πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή ώστε να δίνονται σαφείς απαντήσεις στις πιθανές ανησυχίες και προσδοκίες. Και αυτό διότι τέτοιου είδους συζητήσεις μπορεί να οδηγήσουν κάποιους στο να προτιμήσουν να περιμένουν ένα επικαιροποιημένο εμβόλιο. Επίσης οι αναφορές για πιθανή ανάγκη επαναλαμβανόμενων εμβολιασμών μέσα σε σύντομα χρονικά διαστήματα μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στον πληθυσμό και να επιδράσουν αρνητικά στην πρόθεσή του να εμβολιαστεί. Για αυτό και είναι σημαντικό να υπενθυμίζουμε ότι αυτό που χρειάζεται τώρα είναι η ολοκλήρωση του βασικού εμβολιαστικού σχήματος για όσους δεν το έχουν πράξει και η λήψη ενισχυτικής δόσης με βάση τις εθνικές συστάσεις της κάθε χώρας».

Για περιορισμένες μέχρι στιγμής ενδείξεις σχετικά με την ανάγκη χορήγησης της τέταρτης δόσης μίλησε στο ΒΗΜΑ-Science και ο εκπρόσωπος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) Τάρικ Γιασάρεβιτς. «Αυτή τη στιγμή ο ΠΟΥ συστήνει τρεις δόσεις εμβολίων στον πληθυσμό και δεύτερη ενισχυτική δόση σε έναν μικρό αριθμό ανοσοκατεσταλμένων ατόμων. Για τον γενικό πληθυσμό δεν υπάρχουν καταληκτικά στοιχεία σχετικά με την ανάγκη χορήγησης της δεύτερης ενισχυτικής δόσης, οπότε δεν γίνεται τέτοια σύσταση. Η παγκόσμια προτεραιότητα αυτή τη στιγμή είναι να επιτευχθεί η πληρέστερη δυνατή προστασία των ομάδων υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση σε όλες τις χώρες. Καθώς τα δεδομένα θα αυξάνονται, ο ΠΟΥ θα προχωρεί σε ανάλυσή τους και αν χρειαστεί θα αλλάξει αναλόγως τις συστάσεις του. Πάντως η χορήγηση της μιας δόσης μετά την άλλη σε μόνο έναν μικρό αριθμό χωρών δεν θα φέρει το τέλος της πανδημίας».

Επικαιροποιημένη ή μη η τέταρτη δόση;

Στάση αναμονής σχετικά με τη μαζική χορήγηση τέταρτης δόσης εμβολίου για τον SARS-CoV-2 φαίνεται να τηρούν και οι έγκριτοι ειδικοί με τους οποίους ήλθαμε σε επαφή. Ο ιολόγος-βιολόγος, καθηγητής Εξέλιξης και Γονιδιωματικής στο Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης δρ Αρης Κατζουράκης σημείωσε ότι «είναι πολύ νωρίς για να γνωρίζουμε με βεβαιότητα αν θα χρειαστεί δεύτερη ενισχυτική δόση σε όλους. Υπάρχουν ήδη επαρκείς αποδείξεις σχετικά με το ότι η τέταρτη δόση είναι σημαντική για κάποιες ομάδες ανοσοκατεσταλμένων ατόμων. Ωστόσο δεν έχει παρέλθει επαρκές χρονικό διάστημα ώστε να διασφαλίσουμε ότι θα χρειαστεί να γίνει πιο ευρεία χορήγησή της – πρέπει να παρακολουθούμε την εξέλιξη των δεδομένων για να δώσουμε απάντηση σε αυτό».

Πάντως σε περίπτωση που χρειαστούμε όλοι μια δεύτερη ενισχυτική δόση, αυτή θεωρητικώς θα πρέπει να είναι επικαιροποιημένη ώστε να περιλαμβάνει την Ομικρον, είπε ο καθηγητής (σ.σ.: ήδη τόσο οι Pfizer/BioNTech όσο και η Μoderna αναπτύσσουν επικαιροποιημένα για την Ομικρον εμβόλια και αναφέρουν ότι αυτά θα είναι έτοιμα τον Μάρτιο). «Αυτό θα εξαρτηθεί όμως από το επιδημιολογικό τοπίο που θα έχει διαμορφωθεί όταν η τέταρτη δόση θα κριθεί αναγκαία στον γενικό πληθυσμό. Πρέπει να δούμε κατ’ αρχάς αν η Ομικρον θα συνεχίσει να είναι κυρίαρχη τότε ή αν θα έχει πάρει άλλη παραλλαγή τη θέση της».

Η τέταρτη δόση των υπαρχόντων εμβολίων μάλλον δεν θα έχει μεγάλα οφέλη για τον γενικό πληθυσμό, υπογράμμισε ο ανοσολόγος, ρετροϊολόγος, επικεφαλής του Εργαστηρίου Ρετροϊικής Ανοσολογίας στο Ινστιτούτο Crick και καθηγητής Ρετροϊoλογίας στο Imperial College του Λονδίνου δρ Γεώργιος Κασσιώτης και εξήγησε: «Μπορεί να υπάρχει ένα μικρό όφελος από την τέταρτη δόση για τον καθένα, ακόμη και για τα άτομα εκείνα που είχαν πολύ καλή απόκριση στις προηγούμενες τρεις δόσεις, αφού η τέταρτη δόση θα μειώσει τις πιθανότητες μόλυνσης με τον ιό, μετάδοσής του και σοβαρής νόσησης, ωστόσο το όφελος αυτό μειώνεται με τις διαδοχικές δόσεις και με τις αναδυόμενες παραλλαγές. Πιστεύω πάντως ότι σε παγκόσμιο επίπεδο μεγαλύτερο όφελος θα αποκομίσουμε παρέχοντας εμβόλια σε περιοχές του πλανήτη όπου η πλειονότητα του πληθυσμού δεν έχει λάβει ούτε την πρώτη δόση, παρά χορηγώντας τέταρτη δόση σε ανθρώπους που ίσως δεν τη χρειάζονται και τόσο. Τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά αλλά πρέπει να τα χρησιμοποιήσουμε στρατηγικά ενάντια στην πανδημία».

Ομικρον και επόμενες παραλλαγές

Αν και εφόσον πάντως κριθεί αναγκαία μια τέταρτη δόση για όλους, αυτή θα έπρεπε να είναι «κομμένη και ραμμένη» στα μέτρα της Ομικρον; «Παρότι με την τεχνολογία mRNA μπορούν τα υπάρχοντα εμβόλια να τροποποιηθούν σχετικώς γρήγορα – μέσα σε περίπου τρεις μήνες – ώστε να καλύπτουν την παραλλαγή Ομικρον, ο ιός μάς έχει δείξει ότι μεταλλάσσεται πιο γρήγορα από αυτό το διάστημα. Κάτι τέτοιο σημαίνει πως όταν πλέον θα έχουμε εμβόλιο για την Ομικρον, πιθανότατα θα αντιμετωπίζουμε μια άλλη παραλλαγή με όνομα από άλλο γράμμα του ελληνικού αλφάβητου. Δεν είμαι σίγουρος ότι θα καταφέρουμε να συμβαδίσουμε με την εξέλιξη του ιού» απάντησε ο δρ Κασσιώτης.

Πιθανή ανάγκη για τέταρτη δόση μόνο εάν αναδυθεί κάποια νέα παραλλαγή του SARS-CoV-2 βλέπει, όπως μας είπε, ο επίκουρος καθηγητής Πνευμονολογίας και Επείγουσας Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Johns Hopkins, επικεφαλής μιας από τις μονάδες COVID-19 του νοσοκομείου Johns Hopkins δρ Παναγής Γαλιατσάτος. «Ισως δεν χρειαστεί τέταρτη δόση για τον γενικό πληθυσμό. Εχουμε δει ότι η τρίτη δόση παρέχει πολύ καλή προστασία ενάντια στην Ομικρον. Αν κάποιος έχει λάβει την τρίτη δόση προσφάτως – μέσα στους τελευταίους πέντε με έξι μήνες – λογικά είναι ακόμη προστατευμένος και την ίδια στιγμή μπορούμε να εμβολιάσουμε με αυτές τις δόσεις τον πληθυσμό χωρών που είναι πλήρως απροστάτευτος απέναντι στον SARS-CoV-2. Μπορώ να φανταστώ πιθανή ανάγκη δεύτερης ενισχυτικής δόσης μόνο εάν κάνει την εμφάνισή της μια νέα παραλλαγή. Σίγουρα βέβαια τα άτομα με εξασθενημένο για διαφόρους λόγους ανοσοποιητικό σύστημα πρέπει να λάβουν τέταρτη δόση».

Μπορεί να μη χρειαστούμε σύντομα τέταρτη δόση, ωστόσο ο καθηγητής δεν βλέπει να ξεμπερδεύουμε για πάντα με τα «τσιμπήματα» για τον SARS-CoV-2. «Πιθανότατα θα χρειάζεται στο μέλλον να γίνεται εμβολιασμός κάθε χρόνο ή κάθε δύο χρόνια για τον SARS-CoV-2. Αυτό θα εξαρτηθεί από την παγκόσμια εμβολιαστική κατάσταση καθώς και από τη μελλοντική κυκλοφορία του ιού σε επίπεδο κοινότητας». Ενα μεγάλο «εξαρτάται», όπως διαβάσατε, κρέμεται επάνω από το επόμενο πιθανό ραντεβού των τριπλά εμβολιασμένων που δεν ανήκουν σε ειδικές ομάδες υψηλού κινδύνου. Ενα από τα πολλά «εξαρτάται» αυτής της πανδημίας η οποία έχει κάνει τις ζωές μας να εξαρτώνται σε καταλυτικό βαθμό από τη ρευστή πορεία της. Και αυτά τα «εξαρτάται» μάλλον θα συνεχιστούν αφού, όπως μας υπενθύμισε ο δρ Κασσιώτης, «ο συγκεκριμένος ιός δεν σταματά να μας εκπλήσσει»…

500.000 άτομα πολύ υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση με SARS-CoV-2, όπως οι ανοσοκατεσταλμένοι, είναι μέχρι στιγμής υποψήφια για χορήγηση τέταρτης δόσης εμβολίου στη χώρα μας.

Οι συχνές δόσεις και η εξασθένηση του ανοσοποιητικού

Ενας από τους φόβους που έχουν εκφραστεί το τελευταίο διάστημα απέναντι στο ενδεχόμενο χορήγησης άλλης μιας δόσης εμβολίου μέσα σε μερικούς μόνο μήνες από την προηγούμενη, είναι το αν οι πολλές δόσεις που χορηγούνται τόσο συχνά μπορούν να έχουν αρνητική επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα. Οι φόβοι αυτοί εκφράστηκαν προσφάτως και από τον επικεφαλής της στρατηγικής εμβολιασμού του ΕΜΑ δρα Μάρκο Καβαλέρι, ο οποίος σημείωσε ότι «οι επαναλαμβανόμενες ενισχυτικές δόσεις σε πολύ μικρά διαστήματα μπορούν να μειώσουν το επίπεδο των αντισωμάτων που ενεργοποιούνται με τον εμβολιασμό».

Μπορεί πράγματι να ισχύει κάτι τέτοιο; ρωτήσαμε τους ειδήμονες με τους οποίους ήλθαμε σε επαφή. Αρνητικά απάντησε ο δρ Κατζουράκης ενώ ο δρ Κασσιώτης ανέφερε ότι «εμφανίζουμε κατά μέσο όρο περί τις 20 λοιμώξεις από κορωνοϊούς που προκαλούν κοινό κρυολόγημα στην ενήλικη ζωή μας (τα παιδιά ακόμη περισσότερες) καθώς και περί τις οκτώ λοιμώξεις από γρίπη τύπου Α – και καθεμία από αυτές τις λοιμώξεις ενισχύει την ανοσολογική απόκρισή μας. Πολλοί λαμβάνουν εμβόλιο της γρίπης ετησίως το οποίο περιέχει τρία ή τέσσερα στελέχη του ιού της γρίπης και αυτό δεν έχει φανεί να αποδυναμώνει την ανοσία τους. Δεν βλέπω λοιπόν γιατί τα εμβόλια για την COVID-19 θα διαφέρουν».

Και ο δρ Γαλιατσάτος υπογράμμισε ότι «μέχρι στιγμής έχουμε λάβει τρεις δόσεις εμβολίου για τον SARS-CoV-2 και έχουμε δει ότι το εμβόλιο είναι αποτελεσματικό και πολύ ασφαλές. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στόχος του εμβολίου είναι να προσφέρει στο ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα τη μνήμη του ιού την οποία θα κέρδιζε αν είχε μολυνθεί με αυτόν, χωρίς όμως να εκτεθεί ποτέ στον κίνδυνο της μόλυνσης. Για αυτό και μέχρι σήμερα τα εμβόλια είναι το πιο ασφαλές πράγμα που έχουμε δημιουργήσει».

Έντυπη έκδοση Το Βήμα