ΕΦΚΑ: Ποιες είναι οι παροχές ασθένειας σε χρήμα

Ο e-ΕΦΚΑ χορηγεί τις παροχές ασθενείας των ενταχθέντων σε αυτόν ασφαλιστικών φορέων, έως την έκδοση ενιαίου Κανονισμού Ασφάλισης και Παροχών.

Σύμφωνα με τον οδηγό κοινωνικής ασφάλισης και συνταξιοδότησης που εξέδωσε το Ινστιτούτο Εργασίας της ΓΣΕΕ, σε περίπτωση ασθένειας – εξαιτίας της οποίας αδυνατούν να εργαστούν επί τέσσερις ημέρες και άνω – οι μισθωτοί (άμεσα ασφαλισμένοι) λαμβάνουν επίδομα ασθενείας, προς αναπλήρωση της απώλειας μισθού.

Πώς θα φτάσουν οι μισθοί στο χιλιάρικο… – Τα ψιλά γράμματα των εξαγγελιών της ΝΔ

Οι προϋποθέσεις

Οι προϋποθέσεις για την λήψη της παροχής αλλά και η διάρκεια της επιδότησης διαμορφώνονται εξής:

1. Να καταστούν ανίκανοι για εργασία λόγω ασθενείας, χωρίς δικό τους πταίσμα.
2. Προκειμένου για επιδότηση διάρκειας έως 182 ημερών για την ίδια ασθένεια ή για διαφορετικές μέσα στο έτος, να έχουν συμπληρώσει εκατόν είκοσι (120) τουλάχιστον ημέρες εργασίας κατά το ημερολογιακό έτος το αμέσως προηγούμενο από την αναγγελία της ασθένειας ή κατά το προηγούμενο της αναγγελίας αυτής 15μηνο, χωρίς όμως να υπολογίζονται στη δεύτερη περίπτωση οι ημέρες εργασίας-ασφάλισης που πραγματοποιήθηκαν στο τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 15μηνου.
3. Για τους οικοδόμους, απαιτούνται εκατό (100) ημέρες εργασίας στο προηγούμενο έτος ή 15μηνο και να έχουν πραγματοποιηθεί 200 ημέρες σε οικοδομικές εργασίες μέσα στα δύο ημερολογιακά έτη τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της ασθένειας ή μέσα στους προηγούμενους τριάντα (30) μήνες, στους οποίους δεν συνυπολογίζονται οι ημέρες του τελευταίου τριμήνου. Ειδάλλως απαιτούνται οι εκατόν είκοσι (120) ημέρες.
4. Προκειμένου για επιδότηση πέραν των εκατόν ογδόντα δύο (182) ημερών και μέχρι τριακόσιες εξήντα (360) για την ίδια πάθηση, απαιτείται η πραγματοποίηση τριακοσίων ημερων (300) ασφάλισης μέσα στα δύο ημερολογιακά έτη τα αμέσως προηγούμενα από εκείνο της αναγγελίας της ασθένειας ή μέσα στο προηγούμενο της αναγγελίας αυτής 30μηνο, χωρίς συνυπολογισμό των ημερών εργασίας του τελευταίου τριμήνου του 30μηνου.
5. Προκειμένου για επιδότηση πέραν των τριακοσίων εξήντα (360) ημερών και μέχρι επτακοσίων είκοσι (720) ημερών για την ίδια πάθηση, ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πραγματοποιήσει όμοιες προϋποθέσεις με αυτές της χορήγησης σύνταξης αναπηρίας:

•  1.500 ημέρες εργασίας, από τις οποίες 600 τουλάχιστον τα τελευταία πέντε (5) έτη τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της ασθένειας.
•  Ή 4.500 ημέρες εργασίας μέχρι την ημέρα αναγγελίας της ασθένειας.
•  Αν δεν υπάρχουν οι ανωτέρω προϋποθέσεις, υπάρχουν όμως 10.000 ημέρες εργασίας στο σύνολο της ασφάλισης, μέχρι την ημέρα αναγγελίας της πάθησης, πάλι είναι δυνατή η καταβολή επιδόματος ασθενείας μέχρι 720 ημέρες.
•  Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν συγκεντρώνει καμία από τις ανωτέρω προϋποθέσεις, δικαιούται επιδότηση μέχρι 720 ημέρες, αν έχει πραγματοποιήσει 300 ημέρες εργασίας και δεν έχει υπερβεί το 21ο έτος της ηλικίας του. Το κατώτατο αυτό όριο των 300 ημερών εργασίας αυξάνεται ανά 120 ημέρες εργασίας κατά μέσο όρο κάθε έτος, μετά τη συμπλήρωση του 21ού έτους της ηλικίας και μέχρι τις 4.200 ημέρες εργασίας. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να υπάρχουν και 300 ημέρες εργασίας που να έχουν πραγματοποιηθεί στα αμέσως προηγούμενα πέντε (5) έτη εκείνου της αναγγελίας της ασθένειας.

Η διαδικασία χορήγησης επιδόματος

Ο ασφαλισμένος υποβάλλει ηλεκτρονικά αίτηση στον δικτυακό τόπο του e-ΕΦΚΑ εντός προθεσμίας οκτώ μηνών από την ημερομηνία αναγγελίας της ασθένειας από τον γιατρό στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.

Οι θεράποντες ιατροί του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα που είναι πιστοποιημένοι στην ΗΔΙΚΑ έχουν δυνατότητα να χορηγήσουν βεβαίωση ανικανότητας προς εργασία λόγω ασθένειας για τις πρώτες δεκαπέντε (15) ημέρες.

Εντός προθεσμίας 15 ημερών από την υποβολή της αίτησης του μισθωτού, ο εργοδότης υποχρεούται να καταχωρήσει τα στοιχεία που απαιτούνται για την επεξεργασία της αίτησης (ημερομηνία πρόσληψης, ειδικότητα, διάστημα απουσίας από την εργασία, αποδοχές).

Κατόπιν ελέγχου πλήρωσης των προϋποθέσεων το επίδομα καταβάλλεται στο λογαριασμό του δικαιούχου.

Ο θεράπων ιατρός των δημόσιων δομών φροντίδας υγείας, ο θεράπων ιατρός των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικών κλινικών και ο ιδιώτης θεράπων ιατρός ακόμα που έχει ειδικότητα αντίστοιχη με την πάθηση του ασφαλισμένου, μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα για εργασία μέχρι δεκαπέντε (15) ημέρες στο ίδιο ημερολογιακό έτος είτε συνεχή είτε διακεκομμένη.

Για χορήγηση ανικανότητας πέραν των 15 ημερών, ο ασφαλισμένος παραπέμπεται στην αρμόδια πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή μέσα σε πέντε (5) ημέρες το αργότερο από την ημερομηνία έκδοσης του σχετικού παραπεμπτικού από τον θεραπευτή ιατρό.

Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου σε Κρατικό Νοσοκομείο ή σε συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτική κλινική, ο θεράπων ιατρός μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα για εργασία πέραν της νοσηλείας και μέχρι τριάντα (30) ημέρες μέσα σε χρονικό διάστημα ενός έτους, εφόσον η ανικανότητα είναι συνεχής.

Αν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί εκ νέου σε Κρατικό Νοσοκομείο, η ανωτέρω διαδικασία θα επαναληφθεί. Η πρωτοβάθμια Υγειονομική Επιτροπή μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα μέχρι εξάντλησης του ανώτατου ορίου, δηλαδή μέχρι επτακόσιες είκοσι (720) ημέρες.

Το ποσό

Για την πρόσβαση στο επίδομα ασθενείας προβλέπεται αναμονή τριών (3) ημερών από την αναγγελία της ασθένειας. Δηλαδή, το επίδομα καταβάλλεται από την τέταρτη ημέρα και εφεξής. Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθενείας ανέρχεται στο μισό (50%) του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται ο ασφαλισμένος, βάσει του μέσου όρου των αποδοχών του κατά τις τελευταίες τριάντα (30) ημέρες εργασίας που πραγματοποίησε στο προηγούμενο από την αναγγελία της ασθένειας ημερολογιακό έτος.

Το επίδομα προσαυξάνεται κατά 10% για κάθε προστατευόμενο μέλος της οικογένειας μη μπορώντας να υπερβεί το 70% του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης με βάση την οποία υπολογίστηκε, ούτε να είναι ανώτερο από το τεκμαρτό ημερομίσθιο της όγδοης ασφαλιστικής κλάσης που ισχύει εκάστοτε.

Κατ’ εξαίρεση, για τις πρώτες δεκαπέντε (15) ημέρες αποχής από την εργασία λόγω ασθένειας, το ποσό του επιδόματος με τις προσαυξήσεις λόγω οικογενειακών βαρών ισούται με το 50% του καθοριζόμενου ποσού και σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να είναι ανώτερο του τεκμαρτού ημερομισθίου της τρίτης ασφαλιστικής κλάσης όπως αυτό ισχύει κάθε φορά και του 35% του ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης με την οποία υπολογίζεται το επίδομα.

Για τους οικοδόμους δεν ισχύει η μείωση στο ποσό του επιδόματος για τις πρώτες δεκαπέντε (15) ημέρες της επιδότησης. Για την εξεύρεση του τεκμαρτού ημερομισθίου δεν συνυπολογίζονται τα Δώρα Εορτών που καταβάλλονται στους μισθωτούς κατά τις εορτές Πάσχα και Χριστουγέννων. Συνεπώς, λαμβάνονται υπόψη μόνο οι ακαθάριστες αποδοχές των τριάντα (30) ημερών του προηγούμενου έτους.