Aσπιρίνη: Προστατεύει από τα καρδιαγγειακά επεισόδια ή όχι;

Σε διερεύνηση μπαίνει πλέον η χρήση της ασπιρίνης ως προστατευτικού παράγοντα για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων στον πληθυσμό που διατρέχει 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 10% ή μεγαλύτερο, σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα από την αμερικανική ομάδα προληπτικών υπηρεσιών υγείας USPSTF.

Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες  της αρμόδιας επιστημονικής ομάδας, δεν συνιστούν την προληπτική χορήγηση ασπιρίνης χαμηλής δόσης (κάτω των 100 mg την ημέρα) σε κανέναν. Πολύ περισσότερο συνιστά να μην ξεκινούν τη λήψη ασπιρίνης άτομα 60 ετών και πάνω.

Ωστόσο, για άτομα ηλικίας 40 έως 59 ετών με 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 10% ή μεγαλύτερο, η σύσταση συμβουλεύει τους κλινικούς ιατρούς και τους ασθενείς να λαμβάνουν εξατομικευμένες αποφάσεις για την έναρξη της προφύλαξης με ασπιρίνη, επισημαίνοντας σε κάθε περίπτωση πως το καθαρό όφελος είναι μικρό.

Οι νέες οδηγίες προέκυψαν ύστερα από την ανασκόπηση 11 μελετών με τη χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη, η οποία έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 10% χωρίς όμως να μειώνεται η θνησιμότητα, αλλά ταυτόχρονα έδειξε και αύξηση 44% στα αιμορραγικά επεισόδια, σε περιπτώσεις χρήσης της ασπιρίνης για 4-10 χρόνια. Σε απόλυτους αριθμούς όμως, τα καρδιαγγειακά συμβάντα κυμαίνονταν από 2,5 λιγότερα ως 1,2 περισσότερα ανά 100 χρήστες ασπιρίνης, ενώ τα αιμορραγικά επεισόδια κυμαίνονταν από 0.07 λιγότερα ως 1 περισσότερο ανά 100 χρήστες ασπιρίνης. Επίσης τα στοιχεία ήταν ανεπαρκή, ώστε να συμπεριληφθεί η πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου στην αξιολόγηση.

Επιπλέον, σε τρεις μεγάλες κλινικές δομικές πρωτογενούς πρόληψης σε 47.000 ασθενείς με 5-7 χρόνια παρακολούθησης διαπιστώθηκαν τα εξής:

• Σε άτομα 55 ετών και πάνω με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου χωρίς διαβήτη και εκτιμώμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο 10 ετών 17% δεν βρέθηκαν στοιχεία καρδιαγγειακού οφέλους, ενώ η αύξηση των περιστατικών γαστρεντερικής αιμορραγίας ήταν μικρή αλλά στατιστικά σημαντική.
• Σε άτομα 65 ετών και άνω (με ή χωρίς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου) δεν βρέθηκε κανένα σημαντικό καρδιαγγειακό όφελος,  αντίθετα καταγράφηκε αύξηση 0,7% στη θνησιμότητα και 1% αύξηση στη μείζονα αιμορραγία.
• Σε άτομα με διαβήτη (40 ετών και άνω) βρέθηκε μείωση 1% στα καρδιαγγειακά συμβάντα και αύξηση 1% στη μείζονα αιμορραγία.

Σε άρθρο στο επιστημονικό περιοδικό JAMA σημειώνεται πως τα ευρήματα αυτά που οδήγησαν στη νέα σύσταση, αφήνουν τους κλινικούς γιατρούς χωρίς ρητή καθοδήγηση για πρωτογενή πρόληψη στους ασθενείς, παρότι το 28% των ενηλίκων 40 ετών και άνω (και το 46% των ασθενών 70 ετών και άνω) χρησιμοποιούσαν ασπιρίνη για πρωτογενή πρόληψη μόλις από το 2019.

Επισημαίνεται ακόμη πως ενώ η ομάδα προληπτικής αγωγής συνιστά διακοπή της χρήσης ασπιρίνης γύρω στα 75, δεν ορίζει σαφώς ότι προφανώς πρόκειται για άτομα που ξεκίνησαν την ασπιρίνη πριν τα 60 τους. Δημιουργείται έτσι το δίλημμα: σε δύο ασθενείς 55 ετών με ίδιο προφίλ καρδιαγγειακού και αιμορραγικού κινδύνου ο ένας ξεκινά ασπιρίνη και ο άλλος όχι. Φτάνοντας σε ηλικία 60 ετών, δεν ξεκαθαρίζεται ο λόγος γιατί ο ένας θα συνεχίσει την ασπιρίνη ως τα 75 κι ο άλλος δεν θα πάρει ασπιρίνη ποτέ.

Ο συγγραφέας του άρθρου στο JAMA, Άλαν Μπρέτ, από το τμήμα Εσωτερικής Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής του Κολοράντο, σημειώνει πως η απόφαση έναρξης θεραπείας με ασπιρίνη σε άτομα ηλικίας 40 έως 59 ετών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον δεκαετή κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάντα, όπως εκτιμάται στην ευρέως χρησιμοποιούμενη κλίμακα που έχουν συντάξει το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία. Όμως οι συγγραφείς της νέας οδηγίας αναγνωρίζουν ότι η πρόβλεψη του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι «ανακριβής και ατελής σε ατομικό επίπεδο».

Μεταξύ άλλων ο δρ Μπρετ διερωτάται πώς πρέπει να χρησιμοποιούν οι κλινικοί γιατροί αυτή τη νέα σύσταση, σημειώνοντας πως για ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω, οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να ξεκινούν ασπιρίνη για πρωτογενή πρόληψη.

Όμως για ασθενείς ηλικίας 40 έως 59 ετών, η σύσταση σημειώνει πως οι παρεμβάσεις μπορούν να «προσφερθούν επιλεκτικά… με βάση την επαγγελματική κρίση και τις προτιμήσεις των ασθενών», οπότε επιτρέπεται επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να ξεκινήσουν συζητήσεις σχετικά με την προφύλαξη από ασπιρίνη σε ασθενείς αυτής της ηλικιακής ομάδας.

Στο ερώτημα «τι συνεπάγεται η «εξατομίκευση» της απόφασης», ο δρ Μπρέτ σημειώνει πως οι ασθενείς των οποίων η γενική φιλοσοφία περίθαλψης είναι «μη συνταγογραφείτε φάρμακα για μένα εκτός εάν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που το υποστηρίζουν» δεν πρέπει να ξεκινούν προφύλαξη με ασπιρίνη, ενώ όσοι προτιμούν τις προληπτικές παρεμβάσεις ακόμη και σε οριακές περιπτώσεις θα μπορούσαν εύλογα να επιλέξουν τη λήψη ασπιρίνης. Άλλοι ασθενείς δεν έχουν ισχυρές γενικές προτιμήσεις στη λήψη (ή μη λήψη) φαρμάκων καθαρά για πρόληψη και δεν ενδιαφέρονται για μακροχρόνια συζήτηση. Τέτοιοι ασθενείς συχνά ζητούν από έναν έμπιστο κλινικό ιατρό να αποφασίσει για αυτούς. Αλλά για άλλους ασθενείς, η εξατομικευμένη λήψη αποφάσεων συνεπάγεται λεπτομερή συζήτηση και προσδοκία ότι οι κλινικοί γιατροί μπορούν να προβλέψουν με σιγουριά εάν ένας συγκεκριμένος ασθενής θα έχει καθαρό όφελος από την ασπιρίνη. Ωστόσο, αυτός ο στόχος είναι απατηλός και οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να προσποιούνται το αντίθετο. Για αυτούς τους ασθενείς, η καλύτερη προσέγγιση είναι οι κλινικοί γιατροί να γνωρίζουν τα δεδομένα πρωτογενούς πρόληψης με ασπιρίνη.